gimimasbesmurto.blogspot.lt/p/musu-eksperto-isvada.html
Medicinos eksperto išvada
Dr. Nicholas Rubashkin yra sertifikuotas ir praktikuojantis akušeris-ginekologas. Šiuo metu dirba San Francisko šv. Luko ligoninėje ir yra teikęs savo kaip med. eksperto išvadas bylose, kurias svarstė JAV teismai.
/Vertimas iš anglų kalbos/
2017 m. spalio 23 d.
Gerbiamiesiems teismo nariams:
Aš esu dr. Nicholas Rubashkin, medicinos daktaras (MD). Pridedu dokumentus, patvirtinančius mano įgytą medicinos gydytojo kvalifikaciją. Trumpai – dėstau akušeriją ir ginekologiją bei vykdau mokslinius tyrimus, kurių sritis yra motinystės priežiūros kokybė Vidurio ir Rytų Europos (VRE) regione. Šiuo laišku jums pateikiu savo kaip medicinos eksperto nuomonę dėl p. Astos Stasiulienės atvejo. Savo nuomonę susidariau remdamasis man išverstais medicininiais dokumentais ir 2017-09-19 pokalbiu su A. Stasiulienės vyru Nerijumi Stasiuliu, kuris laisvai kalba angliškai. Šią nuomonę pagrindžiu ir mokslinėmis publikacijomis, tarp jų ir savo mokslinių tyrimų grupės straipsniais, parengtais pagal mano kaip Fulbraito stipendininko atliktą mokslinį tyrimą dėl neoficialių atsiskaitymų grynaisiais pinigais už motinystės priežiūrą Vengrijoje.
Klinikinės eigos reziumė pagal gimdymo istorijos dokumentą: Astai Stasiulienei buvo 28 metai, jos pirmasis nėštumas, nėščiosios priežiūra pradėta 12-ą nėštumo savaitę. Nėščiosios priežiūra buvo normali ir sveikatos sutrikimų neregistruota. Jos svorio prieaugis buvo normalus. Jai buvo nustatyta anemija – hematokrito vertė 27.
Nėščioji atvyko į ligoninę esant 40 savaičių ir 3 dienų nėštumui. Atvykus į ligoninę, visi jos gyvybinių funkcijų rodmenys buvo normalūs; vaisiaus širdies tonai buvo normalūs. Buvo pažymėta, kad jai vyksta reguliarūs gimdos susitraukimai, o gimdos kaklelis atsidaręs 4 cm. Jos vaisiaus vandenmaišis buvo dirbtinai praplėštas spalio 20 d., 19:45 val. Jai pradėta lašinti oksitociną. Pirmasis gimdymo (arba gimdos kaklelio atsidarymo) etapas truko 13 valandų.
Gimdos kaklelis visiškai atsidarė spalio 21 d. 2:00 val. Spalio 21 d. 3:00 nakties buvo priimtas sprendimas atlikti cezario pjūvį dėl to, kad „nevyko“ vaisiaus galvutės slinkimas dubeniu ir duomenys apie vaisiaus aprūpinimą deguonimi buvo „patologiniai“. Ji pasirašė sutikimą atlikti šią chirurginę operaciją. Cezario pjūvis buvo atliktas taikant spinalinę nejautrą spalio 21 d. 4:07 val. Pažymėta, kad indikacija atlikti šią operaciją buvo „skubus“ atvejis ir „kliniškai siauras“ dubuo.
Ji pagimdė moteriškos lyties naujagimį, sveriantį 3194 g ir įvertintą 9/9 pagal Apgar skalę. Pagal protokolą, moteris neteko 1000 ml kraujo. Chirurginės operacijos metu buvo nustatyta gimdos hipotonija ir moteriai buvo duodami vaistai, kad padėtų jos gimdai susitraukti ir sustabdytų kraujavimą. Chirurginės operacijos metu pacientės būklė tapo „hemodinamiškai nestabili“ – jos širdies ritmas buvo 150 k/min, o arterinis kraujospūdis 83/40; dėl to jai buvo pelpilta 2 vnt. eritrocitų masės ir 2 vnt. šviežios šaldytos plazmos. Po kraujo perpylimo jos hematokrito vertė buvo 28,1.
2017 m. balandžio 5 d. A. Stasiulienei buvo suteikta ginekologinė konsultacija, atlikta ginekologinė apžiūra ir ultragarso tyrimas. Apžiūros metu nustatyta, kad makštis ir gimdos kaklelis patraukti į dešinę pusę, kad gimda ir gimdos kaklelis nejudrūs ir aptikta sąaugų su storuoju žarnynu, šlapimo pūsle ir su priekine pilvo sienele. Ultragarso tyrimu nustatyta parametriumo trauma ir gimdos deformacija (balno forma).
Papildomas klinikinės eigos apibūdinimas pagal pacientės ir jos vyro pasakojimą: A. Stasiulienė atvyko į ligoninę ankstyvuoju gimdymo etapu ir po apžiūros sugrįžo į miesto centrą pasivaikščioti ir praleisti laiką. Buvo aišku, kad ligoninės personalas laukė, jog ji parsineš „arbatpinigių“, tačiau ji grįžo be pinigų. Dabar budinti gydytoja ėmė bauginti A. Stasiulienę naujomis „išvadomis“, neva jai dehidratacija ir jai reikia suleisti papildomų skysčių intraveniškai. A. Stasiulienė nenorėjo ginčytis ir sutiko su intravenine procedūra, nes nenorėjo supykdyti daktarės.
Budinti gydytoja 15 val. nurodė, kad gimdymas užtruko per ilgai, o pacientės vyras 17 val. atsisakė gimdymo skatinimo. 19 val. juos kyšio gavimo dingstimi nuvedė į gražų gimdymo namų aukštą. Ir vėl jie kyšio nedavė. Gydytoja ėmė aptarinėti mekonijaus galimybę ir atliko amnioskopiją. Nors ir atrodė, kad amniotinis skystis normalus, gydytoja dirbtinai praplėšė vaisiaus vandenmaišį. Ir toliau buvo užšifruotai kalbama apie kyšio davimą; pavyzdžiui, gydytoja sakė „Nerandu instrumentų“ ir „Tiesiog pašviesiu makštį savo mobiliuoju telefonu“. Šiais teiginiais leista suprasti, kad kyšis suteiktų galimybę gauti geresnę priežiūrą.
Amniotinio skysčio spalva buvo normali. Pacientė buvo beveik visą laiką palikta viena palatoje iki vidurnakčio, kai daktarė sugrįžo ir atlikusi apžiūrą nustatė, kad gimdos kaklelis visiškai atsidaręs. Nors motinos gimdos kaklelis buvo visiškai atsidaręs, jai buvo pasakyta, kad jos gimdos susitraukimai nepakankamai stiprūs. Gydytoja pasakė: „Neturiu kitos išeities, turiu skatinti.“ 1 val. buvo pradėta lašinti oksitociną, pirmiausia po „5 lašus“ per minutę. Pacientė visą laiką nuo visiško gimdos kaklelio atsidarymo iki sprendimo atlikti cezario pjūvį praleido gulimoje padėtyje. Daktarė pasakė, kad kūdikis nelenda ir su jėga patikrino gimdos kaklelio viršutinę lūpą. Šitaip su jėga daktarė gimdos kaklelio apžiūrą atliko 2-3 kartus ir tada pakvietė tą patį išbandyti ir seselę. Oksitocino lašėjimas buvo pagreitintas iki 10, 15, 20, ir taip didinant po 5 lašus iki 45. Šiuo laikotarpiu pacientė nejautė poreikio ir nesistengė stangintis.
Dabar buvo pradėta atlikti Kristelerio manevrą; šį manevrą sudaro fizinės jėgos panaudojimas spaudžiant gimdą iš viršaus, siekiant išstumti kūdikį. Seselė pacientės pilvo spaudimą atliko naudodama du ištiestus delnus, sudėjusi juos vieną ant kito; seselė pakartotinai spaudė pacientės pilvą 5-10 minučių. Šiam manevrui nepasibaigus vaisiaus gimimu, gydytoja pasiūlė užbaigti gimdymą vakuuminu ekstraktoriumi. Tačiau gydytoja vakuuminio ekstratoriaus nerado – net ir tada, kai privertė pacientę nueiti į kitą palatą, kurioje esą buvo šis ekstraktorius. Šiuo momentu buvo priimtas sprendimas atlikti cezario pjūvį. Nuo nesėkmingo Kristelerio manevro iki sutuoktinių mergytės gimimo iš viso praėjo 90 minučių.
Cezario pjūvio metu vyrui būti operacinėje neleista. Vyras nugirdo anesteziologą telefonu su kolega kalbant apie tai, kad jo žmona stipriai kraujuoja ir kad jie „nežino, kur yra kraujavimo šaltinis.“ Chirurgui teko atlikti „papildomų pjūvių“ tam, kad surastų kraujavimo šaltinį, ir kraujavimui stabdyti prireikė daug siūlių.
Pacientei buvo sunku prisitaikyti prie motinystės – jos žodžiais, gimus kūdikiui ji jautėsi keistai ir netikėjo, kad tai jos kūdikis. Ji nurodė, kad po gimdymo praėjus keliems mėnesiams atsirado naujas skausmas menstruacijų metu. Ultragarso tyrimo rezultatai patvirtina, kad yra surandėjusio audinio.
Mano kaip eksperto išvada. Kalbant bendrai, nustačiau, kad visos A. Stasiulienės gimdymo priežiūros metu buvo daug netinkamų veiksmų, dėl kurių atliktas nereikalingas cezario pjūvis ir dėl kraujo netekimo atliktas kraujo perpylimas, o dabar apie gimdą yra susidaręs surandėjęs audinys. Toliau pateikiu išsamesnį netinkamos priežiūros, vertinant pagal Tarptautinės ginekologijos ir akušerijos federacijos, Tarptautinės akušerių konfederacijos ir Pasaulinės sveikatos organizacijos pateikiamus priežiūros standartus, aprašymą. Esant reikalui, taip pat remiuosi priežiūros standartais, kuriuos aiškiau pateikia JAV akušerių/ginekologų profesinė asociacija.
Netinkama latentinės gimdymo stadijos priežiūra. Atvykus į ligoninę ir nustačius, kad gimdos kaklelis atsidaręs 4 cm, A. Stasiulienės gimdos kaklelio atsidarymo tempas buvo normalus pirmą kartą gimdančiai motinai ankstyvuoju gimdymo etapu. Gimdymą prižiūrinti gydytoja norėjo atverti vaisiaus vandenmaišį, kad sužinotų, ar yra mekonijaus, bet tai nėra pagrindas atverti vandenmaišį. Mekonijaus buvimo diagnozę galima nustatyti vėliau gimdymo metu ir, jeigu ši diagnozė nustatoma, tada reikia pakviesti pediatrą, kad padėtų kūdikiui jam gimus. Vandenmaišio atvėrimas yra naudojamas siekiant paskatinti (pagreitinti) gimdymo eigą, bet skatinti A. Stasiulienės gimdymą nebuvo jokio pagrindo. Jos nėštumas nebuvo pernešiotas – pernešiojimas apibrėžiamas kaip ilgiau nei 42 savaites trunkantis nėštumas. Jai nebuvo jokių motinos ar vaisiaus nėštumo komplikacijų, pavyzdžiui, pre-eklampsijos arba vaisiaus distreso. Taigi, amniotomija nebuvo būtina. Žr. šio dokumento 4 ir 18 punktus 6 psl., kur nurodoma, kad Pasaulinė sveikatos organizacija nustatė, kad amniotomijos naudojimas siekiant paskatinti gimdos susitraukimus latentinėje gimdymo stadijoje (1) yra „silpnai“ pagrįstas.
Netinkama stanginimosi stadijos priežiūra. Aktyviosios gimdymo stadijos metu A. Stasiulienės gimdos kaklelis nuo 4 cm iki visiško atsidarymo vėrėsi normaliu tempu. Tai nestebina, nes ji yra jauna, sveika moteris, kuriai nebuvo numatyta gimdyti didelį kūdikį. Gimdos kaklelio atsidarymo etapo metu jai nekilo jokių komplikacijų. Žr. lentelę 7 psl., kurioje matyti, kad pirmakartėms motinoms (kreivė „P0“) vidutinė gimdos kaklelio atsidarymo trukmė nuo 4 cm iki 10 cm yra 6 valandos. A. Stasiulienės gimdos kaklelio atsidarymas vyko beveik tiksliai pagal šią kreivę. Jos gimdos kaklelio atsidarymo etapas buvo visiškai normalus ir gimdymą prižiūrinčiam personalui nereikėjo atlikti intervencijų jos stanginimosi etapo (2) ankstyvuoju laikotarpiu.
Daug moterų nepajaučia poreikio stangintis iškart vos tik visiškai atsidarius gimdos kakleliui, ir visiškai normalu, kad kūdikis „slenka žemyn“ pasyviai, be motinos stangų. Pagaliau, kūdikį leistis žemyn galima paraginti pakeičiant motinos fizinę padėtį, ypač – į stačią.
Nė vienos šių priemonių nebuvo imtasi. Užuot tai padariusios, gydytoja, o po jos ir seselė, stipriai manipuliavo gimdos kakleliu, po to atliko Kristelerio manevrą, be to, kylančiu tempu lašino oksitociną. Greičiausiai visos šios medicininės intervencijos buvo nereikalingos, nes A. Stasiulienės gimdymas buvo normalus ir visai nebuvo stengiamasi optimizuoti fiziologinį ir normalų jos gimdos funkcionavimą. Pirmakartėms motinoms vaisiaus išstūmimas gali užimti 2-6 valandas. Žr. 8 psl. pateikiamą papildomą informaciją apie antrosios (stanginimosi) gimdymo stadijos (3, 4) priežiūrą.
Įrodymais nepagrįstos procedūros taikymas: Kristelerio manevras, dar žinomas kaip motinos pilvo spaudimas siekiant padėti pagimdyti kūdikį. Nėra jokių įrodymų, kad Kristelerio manevras iš tiesų pagreitina kūdikio pagimdymą. Išties Kristelerio manevras Prancūzijoje ir Lenkijoje yra uždraustas dėl jo sukeliamų sunkių komplikacijų motinai, tarp kurių yra perteklinis kraujavimas, gimdos plyšimas, blužnies ir kepenų sužalojimai, šonkaulių lūžiai ir tarpvietės plyšimas. Būna, kad dėl Kristelerio manevro jėgos naujagimiai patiria kaulų lūžius. Kristelerio manevrą derėtų laikyti eksperimentine procedūra, kurios nauda niekada nebuvo visiškai ištirta, todėl jos niekada nederėtų naudoti kasdienėje klinikinėje praktikoje (5).
Medicinos etikos kertinis principas yra nepakenkti arba „nesukelti žalos”. Mano profesionaliu vertinimu, ligoninės personalui nesuteikus fiziologinės gimdymo priežiūros, kuri, esant normaliam gimdymui, dažniausiai būna sėkminga, dėl nesėkmingo Kristelerio manevro atsirado būtinybė atlikti nereikalingą cezario pjūvį, kuris savo ruožtu prisidėjo prie pacientės perteklinio kraujavimo. Panaudodami Kristelerio manevrą, ligoninės darbuotojai iš tikrųjų ir sukėlė situaciją, kurioje motinai kilo perteklinis kraujavimas. Mano nuomone, labai tikėtina, kad jei ligoninės personalas būtų elgęsis kitaip, moters kūdikis būtų gimęs taikant antrosios gimdymo stadijos fiziologinę priežiūrą.
Netinkama priežiūra, dėl kurios atliktas nereikalingas cezario pjūvis. Po to, kai ligoninės personalas pritaikė Kristelerio manevrą ir jis buvo nesėkmingas, jiems neliko kitos išeities kaip tik atlikti cezario pjūvį. Vadovaujantis ligoninės personalo nuomone, kad Kristelerio manevras iš tiesų buvo naudingas siekiant paspartinti kūdikio gimimą, priežiūros standartas reikalautų atlikti cezario pjūvį per 30 minučių arba greičiau. Tačiau kūdikio gimdymas buvo užbaigtas tik praėjus 90 minučių po to, kai buvo atliktas Kristelerio manevras. Nors gimdymo istorijoje nurodoma, kad cezario pjūvis atliktas „skubiai“, uždelstas laiko tarpas tarp pirmojo bandymo užbaigti kūdikio gimdymą Kristelerio manevru ir cezario pjūvio nepaklūsta jokiai logikai. Atsižvelgiant į tai, kad Kristelerio manevras buvo nesėkmingas ir kad Kristelerio manevras gali sukelti sužeidimų motinai arba kūdikiui, būtų saugiau cezario pjūvį atlikti per 30 minučių. Taigi cezario pjūvis buvo ir nereikalingas, ir atliktas per vėlai.
Netinkama priežiūra ėmus kraujuoti nereikalingo cezario pjūvio metu: Gimdos atonijos terminu apibūdinama gimda, neturinti „tonuso“. Gimda yra raumuo ir neturėdama tonuso ji negali susitraukti ir liautis kraujavusi. Gimdos atonija yra žinoma cezario pjūvio komplikacija, bet jos priežastimi gali būti ir didelės dozės oksitocino. Paprastai gimdos atonija pašalinama vaistais, kuriuos ligoninės personalas panaudojo teisingai. Apskritai dėl gimdos atonijos nereikalinga dėti daug siūlių, dėl kurių gimdos dešinėje pusėje susidarytų randai. Taip pat labai neįtikima, kad cezario pjūvis būtų A. Stasiulienės gimdos surandėjimo ir pakitusios padėties priežastis (žr. ultragarso tyrimo rezultatus).
Remiantis nugirstu anesteziologo pokalbiu, atrodo, kad siekiant kontroliuoti gimdos atoniją buvo reikalingos papildomos siūlės. Standartinė siūlė yra kompresinė siūlė vadinama B-Lynch (žr. pridėtą schemą). Ši siūlė dedama subalansuotai į abi puses nuo gimdos vidurio, todėl negali sukelti gimdos surandėjimo ir deformacijos tik dešinėje pusėje. Be to, dėl cezario pjūvio randas susidaro kūno vidurio linijoje, o dėl to surandėjęs audinys susidaro daugiausia šlapimo pūslės užpakalinėje pusėje ir nesukelia gimdos padėties pokyčio į dešinę pusę. Siūlę, kuri naudojama kontroliuoti kraujavimui, kilusiam dėl gimdos atonijos, žr. p. 9 schemoje – joje matoma, kad siūlės yra simetriškos ir nesutelktos vienoje gimdos pusėje.
Dėl A. Stasiulienės gimdos randų ir padėties pokyčio į dešinę pusę darau išvadą, kad dėti papildomas siūles reikėjo ne dėl gimdos atonijos, o dėl kitų komplikacijų. Dėl gimdos plyšimo gimdoje atsiranda dantyta ir netaisyklingos formos anga, kurią sutvarkyti daug sunkiau, nei įprastą cezario pjūvį. Gimdos plyšimo priežastimi gali būti su jėga atliekamas Kristelerio manevras. Visų šių komplikacijų būtų buvę galima išvengti, jeigu A. Stasiulienei būtų buvę suteikta daugiau laiko išstumti kūdikį pačiai.
Netinkamas medicininių procedūrų dokumentavimas. Pacientės vyro matytas Kristelerio manevras nedokumentuotas gimdymo istorijoje. Kadangi žinoma, jog Kristelerio manevras susijęs su sunkiomis komplikacijomis, standartinė medicinos praktika yra dokumentuoti visas komplikacijas galinčias sukelti procedūras tam, kad kilus komplikacijoms kiti gydytojai galėtų spręsti, kaip prižiūrėti pacientą. Tuo tarpu A. Stasiulienės ligos istorijoje yra dokumentuotos tokios menkos procedūros kaip intraveninio kateterio įvedimas. Taip pat manau, kad cezario pjūvio metu buvo dėtos papildomos siūlės ir tai nebuvo dokumentuota. Apie šias papildomas siūles svarbu žinoti kitiems gydytojams, prižiūrintiems A. Stasiulienės sveikatą. Pavyzdžiui, jeigu A. Stasiulienei praėjus keletui dienų po cezario pjūvio būtų kilęs papildomas kraujavimas, kitas medicinos personalas būtų nė nenutuokęs, koks siuvimas jai buvo atliktas ir koks galėtų būti tinkamas gydymas.
Netinkamas priežiūros kainų skaidrumas. Pagal tarptautinius motinystės priežiūros standartus gimdymo priežiūros kainos turėtų būti skaidrios. Žinoma, kad neoficialūs atsiskaitymai grynaisiais pinigais yra įprastas dalykas daugelyje šalių, bet tai ypač paplitę Vidurio ir Rytų Europoje (VRE). Mano atlikto tyrimo duomenimis, 60% Vengrijos moterų po gimdymo su savo akušeriu neoficialiai atsiskaitė grynaisiais pinigais. Šie atsiskaitymai, kartais vadinami „kyšiais“, dažnai aptariami užšifruota kalba, nes formaliai juos draudžia įstatymas, nors VRE regione jie yra įprasti. Mūsų tyrimas Vengrijoje ir kitų mokslininkų tyrimas Serbijoje parodė, kad kyšio nedavusios moterys ir šeimos savo bendravimą su personalu įvertino prasčiau nei moterys, davusios kyšį, be to, su jomis buvo mažiau diskutuota apie priežiūros galimybes ir bendrauta nepagarbiau (6, 7).
Netinkamas bendravimas su paciente. Informuoto sutikimo etinį ir teisinį principą sudaro du reikalavimai: 1) nešališka mokslinė informacija ir 2) laisvė priimti sprendimus nepatiriant prievartos ar spaudimo. A. Stasiulienė buvo visateisis suaugęs asmuo, gebantis priimti sprendimus; ji parašė detalų gimdymo planą. Nepaisant to, medicinos personalas išsamiai neaptarė su A. Stasiuliene jos priežiūros pasirinkimo galimybių, pavyzdžiui, palaukti ilgiau, kad išstumtų kūdikį, arba išmėginti skirtingas fizines padėtis, padėsiančias išstumti kūdikį. Užuot tai padarius, A. Stasiulienei be jos sutikimo buvo atliktas Kristelerio manevras – procedūra, kuri buvo nesėkminga ir todėl prireikė cezario pjūvio, kuris savo ruožtu privedė prie perteklinio kraujavimo ir nežinomo skaičiaus uždėtų siūlių (8).
Randų gimdoje susidarymas. Kaip jau nurodžiau, randų, susidariusių A. Stasiulienės gimdoje, nepaaiškina atliktas cezario pjūvis. Esu labai linkęs įtarti, kad atliktos operacijos metu jai buvo dedamos papildomos siūlės, dėl kurių susidarė šis nenormalus kiekis surandėjusio audinio. A. Stasiulienės sveikatos ir būsimų nėštumų požiūriu svarbu, kad ji iki galo suprastų atlikto cezario pjūvio aplinkybes. Jeigu jai išties buvo plyšusi gimda, ši informacija gali būti reikšminga jos sprendimui kitąkart pastojus gimdyti pačiai arba pasirinkti planinį cezario pjūvį. Taip pat, jeigu A. Stasiulienei ir jos vyrui kiltų sunkumų dėl kito pastojimo, tai gali reikšti, kad surandėjęs audinys kliudo jos kiaušintakių funkcijai. Bent dėl šių dviejų priežasčių yra būtina, kad A. Stasiulienė tiksliai suprastų, kas atsitiko jos neįprastai sudėtingo ir nereikalingo cezario pjūvio metu.
Dėkoju už galimybę pateikti savo išvadą dėl p. Astos Stasiulienės gimdymo priežiūros.
Pagarbiai
/Parašas/
Dr. Nicholas Rubashkin, MD
TV
kad nesibaigs.
Gi moksliškai pagrįsta eksperto išvada. Ir įrodymai, va - "buvo aišku". Negi jums neaišku? Teisininkams pvz yra ir visiškai aišku, kas yra "arbatpinigiai", nes teisininkai viską apsirašo perkeltine prasme su primityvios ironijos prieskoniais - gi kad niekas kitas nesuprastų, tik jie patys. Tarp ekspertų susirašinėjimo, tsakant, geriau nesikišti. 
