Genetiniai tyrimai nėštumo metu (1865)

Khakimullin Aleksandr | Shutterstock.com

Genetiniai tyrimai nėštumo metu atliekami siekiant nustatyti, ar būsimas kūdikis neturi genetinių ligų. Pavyzdžiui, Dauno, Edvardso, Ternerio, Kleinfelterio ir kt. sindromus, paveldimas medžiagų apykaitos ligas fenilketonuriją, cistinę fibrozę ir kt.

Genetiniais tyrimais paprastai vadinami visi genetinių ligų tyrimai, nors ne visi jie savo esme yra genetiniai: kai kurie jų genetinio kodo nevertina, tačiau iš kraujo ir ultragarso tyrimų metu nustatytų faktų visumos gali įvertinti riziką vaisiui turėti vieną ar kitą genetinį sutrikimą.

Visi genetiniai tyrimai skirstomi į:

• Neinvazinius, įvertinančius riziką: ultragarsinis vaisiaus tyrimas, biocheminių nėščiosios kraujo žymenų analizė, neinvazinis genetinis prenatalinis tyrimas (NIPT).
• Invazinius, diagnostinius: choriono gaurelių biopsija, amniocentezė (vaisiaus vandenų tyrimas), kordocentezė (virkštelės kraujo tyrimas).

Neinvaziniai nėščiųjų genetiniai tyrimai

Neinvaziniai tyrimai yra dažniausi ir plačiausiai taikomi, jie nėra skausmingi ar pavojingi nėščiajai bei vaisiui, nesukelia jokios savaiminių persileidimų rizikos.

Neinvaziniai tyrimai padeda įvertinti vaisiaus chromosominių ir genetinių ligų tikimybę. Tai yra, šiais tyrimais nėra įmanoma nustatyti, turi vaikas genetinį sutrikimą ar ne: gydytojas, pasitelkdamas tikimybių teorijos skaičiavimus gali tik padaryti išvadą, kad yra didelė (arba maža) tam tikro genetinio sutrikimo rizika. Pavyzdžiui, jei Dauno sidromo rizikos įvertis yra 1:200, tai reiškia, kad vienas iš 200 kūdikių su panašiais vertinimais turėjo Dauno sindromą.

Tyrimas ultragarsu

Tyrimas ultragarsu suteikia galimybę stebėti, kaip formuojasi ir auga vaisius. Jis pirmą kartą atliekamas pirmojo nėštumo trimestro metu (11-13 savaitę). Pakartotinai – antrojo nėštumo trimestro metu (18-20 savaitę).

Gydytojas, įvertinęs ultragarsinio tyrimo rezultatus (pavyzdžiui, veido anomalijas, galūnių ilgį, galvos dydį, sprando raukšlę), gali įtarti kai kurias chromosomines ir genetines ligas (pavyzdžiui, Dauno ar Edvardso sindromą).

Tyrimas ultragarsu nėra tikslus – net ir patyrę echoskopuotojai gali nepastebėti sutrikimų, matavimai gali būti netikslūs. Todėl, siekiant patikslinti diagnozę, skiriami papildomi tyrimai.

Kombinuotas tyrimas

Kombinuotą tyrimas tai toks tyrimas, kai bendrai vertinami kelių neinvazinių tyrimų rezultatai bei tam tikri duomenys apie nėščiąją ir nėštumą. Šie duomenys gali būti vertinami ir atskirai, tačiau vertinant tyrimų duomenų visumą, vertinimų tikslumas yra ženkliai tikslesnis ir patikimesnis.

Biocheminiai krajo tyrimai ir kiti duomenys suvedami į kompiuterinę programą („PRISCA“, „Viewpoint“, „Astria“ ar kitą), kuri atlieka statistinius skaičiavimus ir įvertina vaisiaus rizika sirgti tam tikromis genetinėmis ligomis. 

Lietuvoje dauguma laboratorijų rizikos vertinimą atlieka „PRISCA“ (angl. Prenatal RISk CAlculation) programa. 

Biocheminiai PRISCA nėščiosios kraujo tyrimai:

• Dvigubas testas (PRISCA I). Atliekamas pirmojo trimestro metu. Tiriamas nėštuminis plazmos baltymas A (PAPP-A) ir laisvas beta žmogaus chorioninis gonadotropinas (β-hCG). Pagal jį įvertinama Dauno ir Edvardso sindromų rizika.
• Trigubas testas (PRISCA II). Atliekamas antrojo trimestro metu. Tiriamas alfa fetoproteinas (AFP), žmogaus chorioninis gonadotropinas (HCG) ir nekonjuguotas laisvas estriolis (u-Estriolis). Pagal jį įvertinama Dauno ir Edvardso sindromų bei nervinio vamzdelio defekto rizika.

Kiti rizikos apskaičiavimui reikalingi duomenys:

• Apie nėščiąją: amžius, svoris, ar rūko, gretutinės ligos, kita;
• Apie nėštumą: nėštumo laikas, vaisių skaičius, natūralus ar dirbtinis apvaisinimas, kita;
• Ultragarsinio tyrimo rezultatai: vertinama vaisiaus sprando raukšlė, nosies kaulas, viršugalvio - sėdmenų matmuo (vaisiaus ilgis nuo viršugalvio iki sėdmenų).

Kai kuriose šalyse šie tyrimai atliekami visoms nėščiosioms, tačiau Lietuvoje jis nėra privalomas ir dažniausiai atliekamas privačiai.

Jeigu tyrimai parodo aukštą tiriamų sutrikimų tikimybę, nėščiajai gali būti rekomenduojama konsultuotis su genetikos specialistais, vykti į Perinatologijos centrą arba Medicininės genetikos centrą ir atlikti papildomus genetinius tyrimus.

Neinvazinis genetinis prenatalinis tyrimas (NIPT)

NIPT (neInvazinis prenatalinis tyrimas) yra šiuolaikiškiausias ir patikimiausias neinvazinis prenatalinis genetinis tyrimas, kurį galima atlikti jau nuo 8-10 nėštumo savaitės.

Skirtingai nuo kitų neinvazinių prenatalinių tyrimų, atliekant šį tyrimą tiesiogiai tiriama vaisiaus DNR (genetinė medžiaga).

Be to, NIPT pajėgus įvertinti daugiau genetinių sutrikimų: Dauno, Edvardso, Patau sindromų, lytinių chromosomų skaičiaus pakitimų, mikrodelecijų (DiGeorge, Angelman, Prader-Willi, 1p36 delecija, Wolf-Hirschhorn ir Cri-du-chat sindromai).

Tačiau, kaip ir kiti neinvaziniai tyrimai, šis tyrimas, nors ir tikslesnis nei PRISCA, teparodo genetinių sutrikimų tikimybę, todėl NIPT teigiamus rezultatus taip pat reikia patvirtinti invaziniais genetiniais tyrimais.

Invaziniai genetiniai nėščiųjų tyrimai

Invaziniai nėščiųjų genetiniai tyrimai yra skiriami neinvaziniams tyrimams parodžius aukštą vaisiaus chromosominių ir genetinių ligų riziką. Kadangi šie tyrimai tiksliai patvirtina diagnozę, jie dar yra vadinami diagnostiniais tyrimais.

Invazinių tyrimų metu nėščiosios pilvas perduriamas ilga biopsine adata, tyrimui paimami audiniai ir tiriama vaisiaus DNR.

Šie tyrimai yra skausmingesni ir pavojingesni vaisiui ir nėščiajai, persileidimo rizika dėl invazinių genetinių tyrimų yra iki 1-2% (persileidimo rizika po ypač retai naudojamos kordocentezės yra didesnė, siekia 7-8%).

• Choriono gaurelių biopsija. Tyrimo metu, stebint ultragarso aparatu, pro nėščiosios priekinę pilvo sieną įduriama biopsinė adata ir paimama truputis placentos audinių. Tyrimas gali būti atliekamas nuo 11 nėštumo savaitės. Tyrimo metu gali būti nustatyta apie 200 vaisiaus sutrikimų ir ligų (pavyzdžiui, Dauno sindromas, cistinė fibrozė, spinalinė raumenų atrofija ir kt.).
• Amniocentezė (vaisiaus vandenų tyrimas). Tyrimo metu, stebint ultragarso aparatu, pro nėščiosios priekinę pilvo sieną įduriama biopsinė adata ir paimami keli mililitrai vaisiaus vandenų. Tyrimas gali būti atliekamas nuo 16 nėštumo savaitės. Tyrimo metu gali būti nustatyta dauguma chromosominių ir genetinių ligų (pavyzdžiui, Dauno, Patau, Edvardso, lūžios X ir kt. sindromai, cistinė fibrozė, spinalinė raumenų atrofija ir kt.).
• Kordocentezė (vaisiaus virkštelės kraujo tyrimas). Tai rizikingiausia invazinė procedūra, kurios metu per pilvo ir gimdos sieną stebint ultragarsu adata įvedama į vaisiaus virkštelės veną. Diagnostiniais tikslais ši procedūra naudojama itin retai ir tik tuomet, kai kiti tyrimai nedavė rezultatų.

Kada rekomenduojama atlikti genetinius tyrimus?

Manoma, kad vidutinė tikimybė susilaukti chromosomine ar genetine liga sergančio vaiko yra 3-5%. Žinoma, į rizikos grupę nepatenkančioms šeimoms šis skaičius gerokai sumažėja, o patenkančioms, deja – padidėja.

Įvertinus anamnezę (ligos istoriją) bei visoms nėščiosioms atliekamų prenatalinės diagnostikos tyrimų rezultatus, į rizikos grupę patekusi nėščioji gali būti siunčiama tolesniems, išsamesniems genetiniams tyrimams.

Visų pirma bus atliekami papildomi neinvaziniai tyrimai. Jeigu jie parodys padidintą genetinių ligų riziką, gali būti rekomenduojama atikti invazinius genetinius tyrimus.

Invazinius genetinius tyrimus rekomenduojama atlikti, jeigu:

• Nėščioji yra vyresnė nei 35-erių metų amžiaus;
• Vaisiaus tėvas vyresnis nei 42-ejų metų amžiaus;
• Moteris, vyras ar artimiausi giminaičiai (tėvai, broliai, seserys, vaikai) serga paveldima liga, turi įgimtų vystymosi sutrikimų;
• Moteris ir vyras yra artimi giminaičiai (iki 3-ios eilės);
• Moteris pastojo po pagalbinio apvaisinimo in vitro;
• Ankstesnių nėštumų metu buvo nustatyti vaisiaus chromosomų skaičiaus ar jų struktūros pokyčiai;
• Nėščioji jau yra pagimdžiusi chromosomine ar genetine liga sergantį vaiką;
• Įvyko persileidimas arba nėštumas buvo nutrauktas dėl vaisiaus formavimosi ydų;
• Įvyko du ir daugiau savaiminiai persileidimai arba nesivystantys nėštumai;
• Nėščioji susirgo arba persirgo infekcine liga (raudonuke, toksoplazmoze ir kt.) arba buvo paveikta žalingų veiksnių (radiacijos, chemoterapijos ir kt.);
• Ultragarsinio tyrimo metu nustatoma vaisiaus patologija;
• Atlikus kraujo tyrimą nustatyta biocheminių pakitimų.

Genetinių tyrimų rezultatai

Svarbu suprasti, kad genetiniai tyrimai vertina ribotą genetinių sutrikimų skaičių. Tai yra, net jei tyrimų rezultatai nerodo genetinės ligos ar jos rizikos, visada išlieka tikimybė, kad vaikas turės retą, tyrimais nevertintą genetinę ligą ar anomaliją.

Taip pat svarbu turėti omenyje, kad tik invaziniai tyrimai pakankamai tiksliai nustato, turi vaisius tiriamą genetinį sutrikimą ar ne.

Neinvaziniai genetiniai tyrimai parodo tik tikimybę vaisiui turėti tiriamą genetinį sutrikimą:

• Jei tyrimo atsakymas yra teigiamas, jis reiškia, kad yra padidinta rizika vaisiui turėti genetinį sutrikimą.
• Jei tyrimo atsakymas yra neigiamas, jis reiškia, kad rizika vaisiui turėti genetinį sutrikimą yra žema.

Tačiau tiek teigiamas, tiek neigiamas tyrimo atsakymas nereiškia, kad vaisius tikrai turi ar tikrai neturi genetinio sutrikimo. Pavyzdžiui, jei tyrimo vertinimu rizika yra 1:300, tai reiškia, kad iš 300 tyrimų su panašiais įvertinimais vienas vaisius sindromą turėjo, o 299 – neturėjo.

Be to, tyrimai gali būti ir klaidingi: tais atvejais, kai nustatomas sutrikimas , o jo nėra, rezultatas vadinamas klaidingu teigiamu, o kai nenustatomas esamas genetinis sutrikimas – klaidingu neigiamu (kiekvienu atveju reikėtų pasidomėti, kokia yra klaidingų atsakymų tikimybė).

Atlikti ar ne genetinius tyrimus?

Genetiniai tyrimai nėra privalomi ir yra atliekami tik su būsimo vaiko tėvų sutikimu.

Tėvai turi patys sau atsakyti, nori jie ar ne žinoti apie būsimo vaiko genetinius sutrikimus ir ką darytų, jei tyrimai tokį sutrikimą tyrimai patvirtintų. Vienoms šeimoms toks atsakymas gali reikšti skausmingą, abejonių pilną pasirinkimą, kitoms jis gali suteikti laiko pasiruošti vaiko su ypatingais poreikiais atėjimui į šeimą.

Tad vieno teisingo atsakymo į klausimą, ar atlikti genetinius tyrimus, nėra: bet koks pasirinkimas turi savų privalumų ir savų trūkumų, ir tik įvertinę visus „už“ ir „prieš“ tėvai gali priimti savo šeimai tinkamiausią sprendimą.